협력기관간 진료의뢰・회송수가 사업 참여 동의 신청서
✔ 필수 기재 사항입니다.
✔ 기관명		✔ 대표자
✔ 요양기관구분		✔ 요양기관번호
✔ 주소
✔ 전화번호		✔ 팩스
홈페이지
화상회의시스템 구비유무	□ 유 □ 무 (특정기준, 모델없음)
✔ 담당부서		✔ 담당자
✔ 담당자 연락처

본 사업에 대해 충분히 이해하고 상기와 같이 신청합니다.

협력기관간 진료의뢰・회송수가 시범 사업 참여 동의 신청서

201   년        월      일

(                   )병(의)원

(                   )병원장